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2017年护士资格《专业实务》专项复习资料(4)

来源:乐教考试网 发布时间:2016-07-09 16:03:35 点击量:267

休克的护理

一、休克分期及表现特点:休克是一个连续的过程,在不同阶段有不同特点,一般分为三期。

1)休克早期:相当于微循环痉挛期,属于代偿期,表现特点是精神紧张,烦躁不安,面色苍白,肢冷,脉搏细速,心跳加快,血压变化不大,脉压缩小,尿量减少等。此期时间短,但如能及时发现,正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化,进入非代偿阶段。

2)休克期:相当于微循环扩张期,表现特点是表情淡漠,反应迟钝,甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫,四肢厥冷、脉弱,表浅静脉下陷,血压下降,呼吸急促,尿量进一步减少等,此期病情严重,如能积极抢救,仍可救治。

3)休克晚期:相当于微循环衰竭期,表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向,有皮肤黏膜下的淤血点,并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。

二、辅助检查

1)实验室检查:

①测定血红细胞计数、血红蛋白和红细胞体积,了解失血及失血程度;

②动脉血气分析;

③血尿素氮,肌酐;

④尿常规;

⑤血清钾、钠、氯等电解质;

⑥血小板计数,凝血酶原时间、纤维蛋白原定量及鱼精蛋白副凝试验等;

2)特殊检查:

①中心静脉压(CVP)测定,反映右心房及胸腔内腔静脉的压力;

②肺动脉楔压,反映肺循环、左心房压力;

③心电图;

三、护理措施

(1)密切观察和监测

1)神志

2)生命体征监测

①体温:一般偏低,感染中毒性休克,体温升高,应采取降温措施。要警惕当体温突然升高到400C或突然降至正常体温以下要警惕病情恶化。

②血压:休克早期血压基本正常,或稍高稍低,而脉压差缩小。当进入休克期,血压明显下降,休克晚期血压测不到。当休克好转时血压回升。血压变化是休克的重要体征之一。

③脉搏:脉率变化较早,常常在血压变化之前就出现脉搏加快,当脉率恢复,血压虽然还较低,常提示休克有好转趋向。脉率/收缩压为休克指数,用以判断休克程度。

④呼吸:休克时呼吸急促,过度换气。如出现进行性呼吸困难,一般吸氧无效,结合动脉血气分析,应考虑成人呼吸窘迫综合征,这是休克病人的主要死因之一。

3)皮肤温度、色泽:是体表微循环灌注情况的标志。

4)尿量:观察休克变化简便而有效的指标。

5)中心静脉压:监测中心静脉压对判断补液扩容是否合适,心脏功能是否正常有重要意义。

(2)一般护理

1)体位

2)吸氧

3)保持正常体温

(3)扩容的护理

(4)血管活性药物应用

(5)配合治疗的其他护理

1)维持心脏功能。

2)维护呼吸功能。

3)维护肾功能。

4)处理原发病。

5)全身支持疗法。

责任编辑: 莉莉

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